一、慢性病、特殊病門診

1、慢性病門診

門診慢性病一個(gè)年度內(nèi)報(bào)銷時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，年度統(tǒng)籌基金支付限額以內(nèi)，診療范圍及用藥報(bào)銷范圍內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，慢性病患者年齡在70歲以下的，報(bào)銷比例70%，年齡在70歲及以上的，報(bào)銷比例80%。患有一種門診慢性病的，年度醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額為3000元，70歲及以上老人增加500元，患兩種以上慢性病的，統(tǒng)籌基金支付支付限額增加1000元。職工慢性病門診病種：精神病（精神分裂癥、情感性精神障礙）、癲癇、帕金森氏病（震顫麻痹）、冠心病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭（先天性心臟病、肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病）、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生（Ⅱo、Ⅲo）、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動(dòng)性肺結(jié)核病、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無力、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性青光眼、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，其它病情復(fù)雜、門診醫(yī)療費(fèi)用較高的罕見疾病。

2、特殊疾病門診

門診特殊病一個(gè)年度內(nèi)第一次報(bào)銷時(shí)出500元的起付標(biāo)準(zhǔn)，以后報(bào)銷不再出起付標(biāo)準(zhǔn)，符合報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用在職、退休報(bào)銷比例均為93%。職工特殊病門診病種：①各種癌癥②慢性腎功能衰竭③器官移植術(shù)后抗排異治療④系統(tǒng)性紅斑狼瘡⑤再生障礙性貧血⑥血友病。

3、特殊疾病、慢性病門診的每次處方開藥量最多不超過2個(gè)月用量。超出診療范圍、用藥報(bào)銷范圍或超過規(guī)定用藥量的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

離休干部門診處方不超過30日用量。

二、住院

1、住院起付線年度內(nèi)第一次住院為400元，第二次住院為320元，第三次及以上住院為240元。

2、住院報(bào)銷比例30歲（含30歲）以下的報(bào)銷比例80%，31歲至45歲（含45歲）報(bào)銷比例85%，46歲至退休報(bào)銷比例90%，退休報(bào)銷比例93%。特殊疾病在職93%，退休95%。建國(guó)前參加工作人員住院報(bào)銷比例不分醫(yī)院級(jí)別，報(bào)銷比例均為95%。副廳及以上人員二次報(bào)銷比例在職40%，退休50%。

3、意外傷害住院，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,醫(yī)院首診醫(yī)生應(yīng)如實(shí)書寫醫(yī)療文書，《保山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)外傷調(diào)查證明表》，并由參保人或家屬到工作單位、屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章以核實(shí)其受傷情況。參保人在日常生活、勞作中造成的無第三方責(zé)任的外傷(含犬傷)，其住院醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金支付，實(shí)行即時(shí)結(jié)算。對(duì)于明確不屬于醫(yī)保支付范圍的(如：斗毆致傷、酗酒、自殘、自殺、交通肇事)，醫(yī)院告知參保人員，停止醫(yī)保結(jié)算。

意外傷害住院報(bào)銷，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例在職報(bào)銷比例70%，退休報(bào)銷比例80%。

4、住院患者出院帶藥不超過7日量，惡性腫廇、腎功能衰竭、精神病、結(jié)核病出院帶藥不超過5周量，超量部分醫(yī)保中心不予支付。

5、醫(yī)院中醫(yī)科、康復(fù)科每天實(shí)施相關(guān)治療項(xiàng)目不超過8項(xiàng)，其他科室不超過3項(xiàng)，每項(xiàng)次數(shù)不得超過智能審核規(guī)則（按醫(yī)保智能審核系統(tǒng)規(guī)定），超過部分的費(fèi)用醫(yī)保基金可不予支付。

6、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線年度內(nèi)最高支付限額每人每年5萬元，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的部分由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付。

7、職工醫(yī)保超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支限額的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入大病結(jié)算，報(bào)銷比例90%，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為18萬元。

8、職工參保患者患18種重大疾病（肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、子宮癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒細(xì)胞性白血病、非霍金淋巴廇、血友病、急性心肌梗死、腦梗塞、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦出血）超過基本醫(yī)療和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金再次支付取消最高支付限額。

9、床位費(fèi):職工醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)每人次每天20元，超過標(biāo)準(zhǔn)的由個(gè)人自付。

三、報(bào)銷程序

1、特慢病門診報(bào)銷程序：參保人持《特殊疾病、特殊慢性病就診證》、醫(yī)保卡、身份證到醫(yī)院收費(fèi)窗口按相關(guān)醫(yī)保政策報(bào)銷。

2、住院報(bào)銷程序：參保職工醫(yī)保患者入院時(shí)持醫(yī)保卡、身份證到醫(yī)院收費(fèi)窗口進(jìn)行入院登記，出院時(shí)持醫(yī)保卡、身份證到醫(yī)院收費(fèi)窗口按相關(guān)醫(yī)保政策報(bào)銷。

3、外傷出院報(bào)銷必須提供“保山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)傷害住院結(jié)算備案表”在醫(yī)院才能實(shí)行醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)報(bào)銷。

注：如有不清楚或未盡事宜請(qǐng)?jiān)斣冡t(yī)院醫(yī)保辦，電話2216706。