所謂的“蝴蝶效應”，是指初始條件十分微小的變化，經過連鎖反應，不斷放大，對其未來狀態會造成極其巨大的差別。有些事看起來微不足道，但如果經過系統的放大，則可能對一個組織產生很大的影響，不能糊涂。正如民謠所說：丟失一個釘子→壞了一只蹄鐵→折了一匹戰馬→傷了一位騎士→輸了一場戰斗→亡了一個帝國。馬蹄鐵上一個釘子是否會丟失，本是初始條件十分微小的變化，但其“長期”效應卻是一個帝國存與亡的根本差別。這就是軍事和政治領域中的所謂“蝴蝶效應”。
　　在臨床護理管理中，小問題以各種方式影響我們的工作質量。對于工作和生活中出現的小問題，我們沒有理由忽視它。“蝴蝶效應”尤其能說明細小的問題對全局的影響。比如，如果晨晚間整床不徹底→影響臥床患者休息→患者心情不好→疾病恢復慢→住院時間延長……1%的細節忽視可以給患者帶來100%的災難，同樣，1%的細節執行可以給醫院帶來100%的競爭優勢。如果說管理的一般法則是科學，那么在管理中細節就是藝術。
　　“蝴蝶效應”在什么樣的情況下都可能會發生，我們不可能回到以前去改變我們的過去和改變我們的未來。我們需要正確地把握現在，著眼于每一個細節，將眼光放長遠，也許，以后的結果就會趨向于好的方面，而走錯一步你可能短時間無法發現，但是幾十年后斷送的，就不僅是未來，而是更多。